Koroonavaktsiinide neljanda doosi laialdaseks soovitamiseks pole piisavalt teadusandmeid

Autor: Kaari Saarma, Covid-19 uurija, MSc, molekulaarbioloogias
 

Iisrael alustas üle 60-aastaste vaktsineerimist neljanda doosiga 2. jaanuaril, vaid loetud kuud pärast kolmandat doosi. Tänaseks pakutakse neljandat doosi mitmetes riikides, sh Ühendkuningriigis, USA-s, Rootsis ja Hongkongis. Rootsi Terviseamet soovitas juba veebruaris üle 80-aastastele neljandat doosi, kuna märgati, et risk raskelt haigestuda kasvab, kui kolmandast doosist on möödunud 4 kuud. Aprillis anti sama soovitus kõigile üle 65-aastastele ja lisaks ka üle 18-aastastele immuunpuudulikele.

Pfizeri ja Moderna mRNA vaktsiinide tõhusust tuleks hinnata kriitiliselt, kuna veidi enam kui aasta jooksul on võetud kasutusele juba neljas doos. Kahjuks on ka neljanda doosi pakutud immuunkaitse tagasihoidlik ja kaob kiiresti. Tegemist on pretsedenditu juhtumiga vaktsinoloogia ajaloos.

Kahe doosiga vaktsineerimine aitas alfa ja delta tüve leviku ajal riskigrupil ära hoida Covid-19 põhjustatud rasket haigust ja surma. Edasise massvaktsineerimise mõttekus on aga küsitav, sest kiiresti leviva omikron tüve tõttu on enamikes riikides valdav enamus elanikkonnast juba saanud immuunkaitse läbipõdemise teel. Ka vaktsineeritud inimesed on laialdaselt haigestunud omikroniga ning seeläbi saanud mitmekesisema ja pikemaajalise immuunsuse kui nad said vaktsineerides.

Veebruariks 2022 oli Inglismaal viirusega nakatunud 70% elanikkonnast. ^[1] Kergesti nakkava omikron tüve tõttu kasvab see protsent üha.^[2]  Aprilli alguseks oli ca 85%-l Ühendkuningriigi 8-11-aastastest lastest koroonaviiruse antikehad, mis olid tekkinud läbipõdemise teel, sest selle vanusegrupi puhul oli vaktsineeritud vaid alla 1% lastest (riskirühm).^[3] Sarnane olukord peaks loogiliselt olema ka teistes Euroopa riikides, sh Eestis. USA-s on haigusega loomulik kokkupuude olnud veelgi ulatuslikum. Ainult need osariigid, kus oli omikron BA1 tüve ajal piirangud, kogevad nüüd haigestumiste tõusu veelgi nakkavama omikron BA2 tüve tõttu.

Kuni omikroni tekkeni oli läbipõdenute uuesti haigestumine haruldane. Omikroniga on aga korduvnakatumised palju sagedamad kui varasemate tüvede puhul. Seega võib delta või alfa tüve leviku ajal haiguse läbi põdenud inimene haigestuda omikroniga. Ent läbipõdenud pole kusagil maailmas põhjustanud massilist haiglate koormust. Varasem läbipõdemine annab endiselt hea kaitse raske haigestumise vastu. Lisaks näitab statistika, et omikron põhjustab varasematest tüvedest vähem haiglaravi vajadust ja surma. Paljudes riikides on pooltel haiglaravi vajajatel omikron kaasuvana, ehk et inimene on tegelikult haiglasse tulnud muu haigusega.

Probleem on selles, et inimesi ei testita enne vaktsineerimist läbipõdemise suhtes, kuigi läbipõdenud ei saa vaktsiinist reaalset kasu ja lisaks esineb neil rohkem vaktsiinijärgseid kõrvaltoimeid kui inimestel, kes pole veel viirusega kokku puutunud. Pärast omikroni läbipõdemist pole vaktsineerimine põhjendatud. Juhul kui peaks tekkima uus tüvi, tuleb olukorda uuesti hinnata. Võimalik, et selleks hetkel on turul vaktsiine, mis pakuvad paremat immuunkaitset kui praegused, mis on tehtud vana Wuhani tüve ja kitsalt vaid ühe viiruse valgu vastu 29-st.

Pole põhjust arvata, et 4. doos jääks viimaseks. Nii on Ühendkuningriigi tervishoiuminister Sajid Javid juba avalikult välja öelnud, et tõenäoliselt kutsutakse üle 50-aastased sügisel 5. doosiga vaktsineerima.^[4] 

Kas maailmas on endiselt hädaolukord?

Hindamaks usaldusväärselt tõhustusdooside efektiivsust ja terviseriske, on hädavajalikud kliinilised uuringud platseebogrupiga. Ent neid uuringuid pole neljanda ega isegi kolmanda doosi puhul tehtud. Sellest hoolimata andis USA Toidu- ja Ravimiamet (FDA) Pfizeri ja Moderna vaktsiini neljandale doosile erakorralise hädaolukorra kasutusloa (EUA) 29.03.22.^[5]  Kõik terved, vähemalt 50-aastased võivad USA-s saada neljanda doosi, eeldusel, et kolmandast doosist on möödas 4 kuud. Lisaks anti luba immuunpuudulikkusega 12+ vanusegrupile (Moderna puhul 18+) saada viies doos.^[6]

Paslik on küsida, kas USA-s või maailmas on hetkel koroonaviiruse tõttu hädaolukord või mitte? Eriti selles valguses, et valdav osa rahvastikust on juba nakatunud omikroniga ega vaja vaktsiine, sest omavad mitmekülgsemat, läbipõdemise teel saadud immuunsust. Kas terved 50-aastased vajavad neljandat doosi? Kas erakorralise kasutusloa ja puudulike ohutusuuringutega vaktsiinide kasutamine on üleüldse enam õigustatud, ka noortel ja lastel? Erakorraline kasutusluba anti vaktsiinidele erandkorras vaid paarikuise ohutusuuringu järel, ehkki tavaliselt kestavad need vähemalt kaks aastat.

Kas FDA kasutusluba 4. doosile on tõenduspõhine?

Immunogeensuse kohta refereeris FDA Iisraeli Sheba meditsiinikeskuse uuringut, milles meditsiinitöötajad said neljanda doosi Pfizeri (154) või Moderna (120) vaktsiiniga.^[7] Antikehade tase oli 2 nädalat pärast 4. doosi ootuspäraselt kõrgem kui neil, kel oli 3. doosist möödas 5 kuud. Ent FDA jättis mainimata, et kõrge antikehade tase ei aidanud ära hoida nakatumisi ning et vaktsineeritud nakatunutel oli kõrge viiruskoormus. Neljanda doosi tõhusus nakatumise vastu oli pettumust valmistav: vaid 30% Pfizeri ja 11% Moderna puhul. Seega ei saa immuunkaitse kvaliteeti hinnata ainult antikehade taseme põhjal.

Lisaks jättis FDA mainimata, et uuringus kogesid lokaalseid kõrvaltoimeid 80% ja süsteemseid kõrvaltoimeid 40% osalejatest. Vastavalt uuringu autorite lõppjäreldusele, tuleks praeguste vaktsiinide madala tõhususe tõttu välja töötada järgmise põlvkonna vaktsiinid. Uuringu juhtautori dr Gili Regev-Yoshai sõnul ei hakka kolmas, neljas ega ka viies doos peatama nakatumist.^[8]

FDA jättis antud uuringu ebasoodsa info tähelepanuta ja rõhutas ainult antikehade tõusu, näidates nii neljanda doosi mõju tegelikust paremas valguses. See, et antikehade tase kerkis uuringus pärast 4. doosi, on aga loomulik. Samas pole antikehad organismi ainus relv viiruse vastu, vaid immuunsüsteemis on mitmeid muid komponente, näiteks B- ja T-rakud, millel on ülioluline roll kaitsel Covidi vastu. Antud uuringus ei aktiveerinud 4. doos piisavalt T-rakke.

FDA hindas Moderna vaktsiini neljanda doosi ohutust imeväikse uuringu põhjal, milles vaid 120 inimest said vaktsiini ja neid jälgiti kõigest 3 nädalat.

Pfizeri vaktsiini neljanda doosi tõhuse ja ohutuse kohta pidas FDA piisavaks Iisraeli uuringut, mis oli küll mahukas, ent kestis vaid 6-8 nädalat.^[9] Uuringus polnud platseebogruppi ehk korralikku kontrollgruppi ning omavahel võrreldi vaid 3. ja 4. doosi saanud inimesi. Lisaks jäeti uuringust taotluslikult välja haiguse läbipõdenud ja vaktsineerimata inimesed, kuigi just nende haigestumist tuleks 4. doosi grupiga võrrelda, et hinnata 4. doosi reaalset kasu.

Neljanda doosi kaitse sümptomaatilise nakatumise vastu võrdluses 3. doosiga hakkas langema juba 4 nädalat pärast vaktsineerimist ja kadus täielikult 8 nädala jooksul. Paari nädala vältel oli kaitse kuni 2-kordne. Kaitse nakatumise vastu oli seega tagasihoidlik ja äärmiselt lühike. Pole teada, kui suur oli see kaitse võrdluses vaktsineerimata inimestega. Pole ka teada, mis sai pärast 8. nädalat.

Kaitse raskekujulise haiguse vastu püsis 6 nädalat samal tasemel ja oli neljanda doosi saanutel 3,5 korda kõrgem kui neil, kel oli kolmanda doosi saamisest möödas 5 kuud. Uuringu lühikese kestuse tõttu pole aga teada, mis juhtus kaitsega pärast 6. nädalat. Kaitse raske haigestumise vastu on ainuke argument 4. doosi kasutamiseks riskigrupil, ent murelikuks teeb tõsiasi, et 4. doosi puhul kaob kaitse tõenäoliselt veelgi kiiremini kui 3. doosi puhul. Seega tervete 50-aastaste süstimine 4 kuu intervalliga pole jätkusuutlik plaan.

FDA eirab omaenda ekspertide seisukohti

FDA kutsus kokku nõuandva komisjoni (VRBPAC - Vaccines and Related Biological Products Advisory Committee) nädal aega pärast 4. doosile kasutusloa andmist, mitte enne seda, nagu eeldaks hea tava. Seda võiks võrrelda olukorraga, kus kohus annab advokaatidele võimaluse esitada oma seisukohad alles pärast kohtuotsuse väljakuulutamist. John Hopksinsi ülikooli professori Marty Makary hinnangul ei kutsutud VRBPAC komisjoni õigeaeselt kokku seetõttu, et mitmed eksperdid ei pidanud 4. doosi kasutusluba piisavalt teaduspõhiseks.^[10] Näiteks NEJM peatoimetaja Eric Rubin rääkis CNN-le, et ta pole näinud piisavalt andmeid, et langetada teadlikku otsust 4. doosi vajalikkuse kohta.

Paslik on meenutada, et kaks kõrget spetsialisti (Philip Krause ja Marion Gruber) lahkusid FDA-st septembris 2021, sest kolmanda doosi heakskiit toimus kiirustatult, ilma piisavate teaduslike andmeteta.^[11][12][13] Tookord kinnitas FDA Pfizeri vaktsiini 3. doosi kasutamise üle 65-aastastele ja riskirühmadele uuringu põhjal, milles osales ainult 300 inimest, kellest vaid 12 oli üle 65-aastased. Kolmanda doosi ohutuse andmed baseerusid 2 kuud kestnud jälgimisel, uuringus, kus ei olnud kontrollgruppi.

Kuidas reageerib organism sagedale vaktsineerimisele?

Pole teada, kuidas mõjutab nelja doosi manustamine lühikese ajaperioodi jooksul immuunsüsteemi võimet tulla toime teiste viirushaiguste ja muude haigustega. Arvukad immunoloogid on hoiatanud, et immuunvastuse tõhustamine kitsalt ainult ühe haigustekitaja ühe valgu vastu võib mõjuda halvasti immuunkaitse mitmekesisusele ja vähendada kaitset teiste haigustekitajate vastu.

Euroopa Ravimiamet (EMA) hoiatas jaanuaris 2022, et vaktsineerimine iga nelja kuu tagant võib kokkuvõttes immuunvastust nõrgendada. EMA soovitas jätta dooside vahele pikema pausi, ajastades tõhustusdoosi vahetult enne uut gripihooaega.^[14]

Eakaid ja immuunpuudulikke inimesi tuleb kaitsta ja soov neid vaktsineerida on põhjendatud. Ent seejuures tuleks ausalt hinnata, kas Pfizeri vaktsiini puhul on vaktsineerimisest rohkem kasu kui kahju, eriti kui vaktsineeritakse läbipõdenuid. Läbipõdemise järgselt vaktsineeritutel võivad kõrvaltoimed olla rängad, ent vaid vähesed neist jõuavad avalikkuse ette. Näiteks Kanada Quebec’i provintsis vaktsineeriti üle 70-aastaseid läbipõdenuid kolmanda doosiga,^[15] ent sagedate eluohtlike kõrvaltoimete tõttu (kõrge palavik, hingamisraskused, deliirium jne) muutis Quebec’i immuniseerimiskomitee oma soovitust ja läbipõdenute vaktsineerimine kolmanda doosiga peatati.^[16]

Eakate ja immuunpuudulike inimeste vaktsineerimine peaks olema kaalutletult patsiendipõhine. Alla 65-aastaste tervete inimeste vaktsineerimine neljanda doosiga ei ole põhjendatud.

Vaktsiinidooside mõju hinnatakse tavaliselt mõõtes nende võimet ära hoida rasket haigestumist ja surma Covidi tõttu. Lisaks tuleks analüüsida ka vaktsiinisaanute haigestumust ja suremust muudel põhjustel. Neid murettekitavaid analüüse tavameedia paraku ei vahenda.^[17]

Oluline on eristada omavahel kahte vaktsiinidega seotud kasu: 1) vaktsiinide reaalne kasu inimeste tervise kaitsele, 2) vaktsiinide müügist tulenev materiaalne kasu tootjatele ning tootjate mõjusfääris olevatele asutustele ja indiviididele.